初診用および、MRI 用問診票

 
久保整形外科クリニックでは、初診の方または MRI ご利用の方に、問診票の記入をお願いしております。
ご希望の問診票をダウンロードし、事前に記入してお持ちいただけますと、ご来院当日の受付がスムーズに行えます。
今後も待ち時間の短縮に努めてまいりますので、ご理解とご協力をお願いいたします。

※問診票は初診用(2枚)、MRI 問診用(1枚)、MRI 造影剤の同意書(1枚)がございます。
　A4サイズの用紙に印刷をお願い致します。
※来院時に印刷してご記入頂いたものを保険証と一緒に受付へご提出ください。

■ 久保整形外科クリニック 初診用問診票（PDF）

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■ 久保整形外科クリニック MRI用問診票（PDF）

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■ 久保整形外科クリニック 造影剤を使用する検査 問診・同意書（PDF）

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